Procedimentos para Ceratocone

Lentes de contato, Crosslinking, Implante de Anel e Transplante de Córnea

Sobre

Ceratocone é a ectasia primária mais frequente da córnea. A doença provoca um enfraquecimento da resistência biomecânica do estroma da córnea, com consequentes protrusão, abaulamento, afinamento e distorção desta estrutura.

Sendo a córnea a principal lente do olho humano, a sua deformidade causa baixa de visão como o principal sintoma.

Outros sintomas podem surgir a partir dessa deformidade, como:

Visão dupla (diplopia) monocular;
Glare (ofuscamento da visão) e halos nas luzes;
Maior sensibilidade à luz (fotofobia).
Astigmatismo irregular associado à miopia ou à hipermetropia, menos comumente, que não são plenamente corrigidos com óculos (não atinge 20/20 de visão com óculos).

Visão dupla (diplopia) monocular;
Glare (ofuscamento da visão) e halos nas luzes;
Maior sensibilidade à luz (fotofobia).
Astigmatismo irregular associado à miopia ou à hipermetropia, menos comumente, que não são plenamente corrigidos com óculos (não atinge 20/20 de visão com óculos).

Quais a causa da doença

Apesar de existirem inúmeros estudos sobre a doença, a sua causa exata ainda não está totalmente entendida. O Ceratocone é considerado uma patologia multifatorial, ou seja, causado por vários fatores como genético, bioquímico, biomecânico e ambiental. Qualquer um destes fatores pode ser um gatilho para o desenvolvimento da doença.

Os fatores de risco comumente relatados para ceratocone incluem: história familiar, etnia (asiática e árabe), fatores mecânicos fricção dos olhos, floppy eye síndrome (pálpebras excessivamente frouxas), atopia, alergia ocular, portadores da síndrome de Down, de doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos), e da Amaurose congênita de Leber.

O ato de coçar os olhos nos portadores de alergia ocular está bem determinado como um forte fator de risco de desenvolver a doença naqueles que apresentam predisposição.

Em relação à genética, existem 24 genes associados ao Ceratocone, sendo um destes o ZNF469. Entretanto, o caráter genético da patologia ainda não está bem esclarecido. Tanto esta questão é complexa que sabe-se que entre os portadores de Ceratocone identificamos a presença de história familiar da doença em menos de 23% dos casos.

É uma herança autossômica dominante em alguns casos e recessiva em outros.

Existem 3 grupos diferentes de categorias:

Os casos associados à desordens genéticas (Síndrome de Down, Síndrome de Marfan, Osteogênese imperfeita, Síndrome de Ehlers Danlos, Retinose pigmentar, Amaurose Congênita de Leber, Síndrome de Apert, Síndrome de Turner, Prolapso de Válvula Mitral, Displasia Congênita do Quadril, etc).

Os casos associados à alergia ocular e atopia, ato de coçar os olhos e história familiar positiva para Ceratocone.

Casos isolados sem nenhuma associação.

Como é feito o diagnóstico?

Suspeita-se quando algumas destas questões ocorrem:

A pessoa não atinge 20/20 (visão perfeita) ao teste de óculos;
Quando tem diferença de grau ou de visão entre os olhos;
Quando não aceita no teste dos óculos o grau de astigmatismo na quantidade e no eixo que os aparelhos medem;
Quando tem alergia ocular e que tem o hábito de coçar os olhos;
Quando tem história familiar de Ceratocone;
Quando é adolescente ou adulto jovem;

O oftalmologista poderá ao exame encontrar vários achados na córnea como: estrias de Vogt (linhas verticais no estroma profundo), cicatrizes estromais anteriores, nubéculas (opacidade) epiteliais, nervos evidentes, depósitos ferro epitelial (anel Fleischer), sinal Munson (formato em ‘V” da pálpebra inferior quando o paciente olha para baixo), reflexo corneal de Rizzuti`s (reflexo cônico visto precocemente na córnea nasal, quando se ilumina diretamente a córnea temporalmente), Sinal de Charleaux (gota de óleo ao reflexo vermelho), retinoscopia em tesoura.

O exame mais importante é a tomografia de córnea (Pentacam® ou Galilei®), deve-se observar 2 de 3 alterações anatômicas:

O especialista em córnea deve ser procurado para o diagnóstico de certeza e acompanhamento da doença a fim de o paciente fazer as intervenções nos momentos adequados.

Lembre-se que o ideal é sempre contar com profissionais com experiência na área e seriedade nos tratamentos a fim de garantir a sua saúde ocular. Vamos falar mais sobre isso?

Como é feito o manejo da doença?

Inicialmente é prescrito óculos, mas muitas vezes não é suficiente para oferecer uma visão com qualidade. Inúmeros modelos de lentes de contato, gelatinosas, rígidas corneanas ou esclerais gás permeáveis, personalizadas para cada caso, existem e promovem uma excelente reabilitação visual do usuário.

Lentes de contato

Existem muitas opções de modelos de lentes de contato para ceratocone:

• Lentes multicurvas rígidas corneanas gás-permeáveis: são lentes de apoio na córnea de variadas curvaturas e possibilidades de ajustes de diâmetro, curva central, intermediária ou periférica, ajustes setoriais (mudar a periferia da lente apenas em 1 ou 2 quadrantes), entre outras possibilidades.

• Lentes rígidas esclerais gás-permeáveis: são lentes de apoio na esclera. Existem as mini esclerais, córneo-esclerais e esclerais. Muitos ajustes e personalização das lentes é possível atualmente para acompanhar as variações anatômicas individuais e obter a melhor adaptação possível. É possível também solicitar o tratamento de superfície para deixar a lente mais confortável.

Crosslinking do colágeno corneano

Quando acontece a progressão da doença, o procedimento de escolha é o crosslinking (CXL). É um procedimento que aumenta a resistência e a estabilidade da córnea, tendo como finalidade impedir a progressão do Ceratocone. O procedimento, portanto, não proporciona melhora na acuidade visual e consiste na aplicação de luz UV-A associado à riboflavina 0,1% (vitamina B2).

A aplicação da luz está indicada quando for documentada a piora do quadro clínico (aumento da curvatura da córnea maior que 1 dioptria e também aumento de 1 dioptria no grau prescrito) em 6 meses a 1 ano. Desde que utilizados equipamentos confiáveis e medidas comparáveis feitas preferencialmente no mesmo aparelho.

É raramente feito em maiores de 40 anos, pois nesta idade as córneas já sofreram um “crosslinking natural” ocorrido pela exposição solar ao longo da vida que promove maior rigidez ao tecido.

Equipamento Wavelink - Wavetek

O Crosslinking do colágeno corneano é realizado no aparelho Wavelink – Wavetek.

Adolescentes (menores de 19 anos) estão na faixa de maior risco de progressão da doença (88% em 1 ano – CLEK STUDY). Nestes o CXL deve ser sempre considerado antes que a doença evolua para estágios avançados.

O procedimento está contra-indicado naqueles que atingem 20/20 com óculos pelo risco que existe de perda de linha de visão por opacidade da córnea e por aplanamento progressivo, complicações pouco comuns, mas que podem ocorrer.

O exame mais importante é a tomografia de córnea (Pentacam® ou Galilei®), deve-se observar 2 de 3 alterações anatômicas:

Implante de anel intraestromal

Já quando a pessoa não se adapta com lentes de contato e os óculos não promovem boa visão, é recomendado o implante de anéis intracorneanos (Ferrara® ou Keraring®), para remodelar a córnea, tornando-a mais plana, e, portanto reduzindo o grau de miopia e astigmatismo.

O implante é feito ambulatorial com anestesia tópica (colírio) em bloco cirúrgico. Não provoca dor no pós-operatório e não limita as atividades de rotina. A recuperação visual é gradativa, tendo a principal melhora dentro dos primeiros 6 meses, podendo ainda ocorrer melhora até 2 anos após o procedimento.

Para o implante é necessário a córnea ter total transparência, ter espessura mínima de 400 um no local do implante, ter um bom potencial de visão (não ser amblíope), estar com a alergia ocular sob controle, não ter outras patologias oculares e ser intolerante às lentes de contato.

Mesmo em casos avançados o anel pode ser uma opção de tratamento para adiar ou evitar o transplante de córnea, visto que em jovens, o transplante tem maiores riscos e complicações. Se a espessura da córnea permitir, o anel pode reduzir a curvatura e por consequência o grau, melhorando a acuidade visual.

O implante atualmente é feito por laser de femtosegundo, o que tornou o procedimento muito mais preciso e seguro. Existem muitos modelos de anéis com diferentes espessuras, diâmetros e comprimentos que combinados podem personalizar a correção para cada tipo e estágio da doença.

Para a escolha dos anéis o médico levará em consideração inúmeros fatores como a visão, o grau dos óculos, a morfologia do Ceratocone (formato), a assimetria da córnea, bem como a curvatura central, a espessura no local do implante. Portanto, o pré-operatório detalhado com exame de tomografia como Pentacam® ou Galilei® é fundamental.

Equipamento Zeiss Visumax

Implante de anel para Ceratocone e Femto-Lasik para tratamento de miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia são realizados com o moderno laser de Femtosegundo da Zeiss Visumax.

Transplante de córnea

Em último caso, se o ceratocone está avançado a ponto das opções de tratamento anteriores serem insuficientes, é necessário realizar o transplante de córnea. Ceratoplastia Penetrante (PK) e a Ceratoplastia Anterior Lamelar Profunda (DALK) são as principais técnicas de transplante de córnea no Ceratocone em casos avançados quando o paciente não se adapta mais com lentes de contato e quando o implante de anel é tecnicamente impossível de ser realizado.

Ambos procedimentos são relativamente seguros e efetivos. O DALK é a técnica cirúrgica de eleição, pois preserva o endotélio do paciente, eliminando o risco de rejeição endotelial e aumentando drasticamente a sobrevida do transplante.

O transplante é feito ambulatorialmente, o paciente vai para casa no mesmo dia. A anestesia é por bloqueio peribulbar com sedação, assim o paciente não sente dor e não percebe o procedimento.

O pós-operatório não costuma ser doloroso e a recuperação da visão será gradual, entretanto nos primeiros dias já se percebe uma melhora significativa. São feitos em torno de 16 pontos na córnea que serão lentamente removidos, conforme o grau de astigmatismo induzido, com o passar dos meses e anos. O paciente deverá fazer revisões frequentes e usar colírios para evitar infecção e rejeição e para lubrificação, conforme a orientação médica.