Cirurgia do pterígio
&
Oncologias da superfície ocular
Sobre
As cirurgias de superfície ocular são realizadas para tratamento de desordens nessa região, que engloba as estruturas que formam a superfície externa do globo ocular como córnea e conjuntiva.
As complicações que ocorrem na superfície são inúmeras e podem trazer sintomas como dor, ardência, sensação de corpo estranho, irritação, vermelhidão, lesões crescentes e suspeitas de malignidade, desconfortos e até mesmo causar baixa acuidade visual.
Os tratamentos variam conforme a patologia, podendo ser clínico ou cirúrgico, sendo as cirurgias da superfície ocular indicadas em caso de pterígio, tumores e carcinomas e reconstruções por traumas como queimaduras, por exemplo.
Cirurgia de Pterígio
O Pterígio é uma lesão fibrovascular crescente na superfície ocular, na região limbar (transição entre a conjuntiva e a córnea), em geral nasal, mas podendo ser temporal. O pterígio ocorre por lesão das células tronco limbares por dano contínuo causado pela exposição aos raios ultravioleta. Exposição crônica ao vento, poeira e poluição também são fatores de risco. O tratamento medicamentoso pode aliviar os sintomas de irritação, mas não soluciona o problema, sendo a cirurgia a melhor maneira de tratar a condição.
A cirurgia é agendada após a consulta completa. Durante o exame, é importante o uso de corantes vitais como a lissamina verde ou rosa bengala para excluir a suspeita de malignidade. No caso de lesões carcinomatosas, o corante se impregna na região e a conduta tomada deve ser outra. Se a impressão clínica é de pterígio, é indicada a retirada da lesão e feito concomitantemente o transplante conjuntival. Consiste num pequeno retalho de conjuntiva retirada de uma área normal do olho.
O enxerto conjuntival trará células tronco limbares saudáveis de outra região para a região afetada. Para adesão do mesmo no local, é utilizada uma cola biológica, que promove mais conforto e menos inflamação do que o uso de pontos. Este transplante conjuntival auxilia na diminuição da chance de recidiva O procedimento é realizado com anestesia tópica ou bloqueio peribulbar e sedação para que o paciente não perceba.
Considerado erroneamente um procedimento simples, de fato, a perfeita execução da cirurgia requer um cirurgião habilidoso e experiente para que não ocorram complicações como sangramentos, perfurações, afinamentos, perda do enxerto e recidiva da lesão.
Oncologia da Superfície Ocular
Em 2017 estive em Miami, USA, no Bascom Palmer Eye Institute fazendo um fellow em oncologia da superfície ocular com a Dra Carol Karp. Foi um treinamento intenso e maravilhoso. Aprendi muito e adquiri mais essa subespecialidade da oftalmologia que faço com muita dedicação.
Agende uma consulta pra que possamos trocar mais sobre este assunto e tirar suas dúvidas!
Tumores Benignos
As cirurgias para tratar tumores benignos costumam ser eficazes e normalmente não possuem reincidência. Tanto na região da conjuntiva, como na pálpebra podem surgir esses tumores, e eles não apresentam riscos para a saúde do paciente, mas podem causar incômodo e devem ser retirados de maneira segura.
Toda e qualquer lesão removida da superfície ocular, seja tumor com impressão de benignidade ou de malignidade, um nevo ou um pterígio, deve ser encaminhada ao patologista para o diagnóstico histológico definitivo.
Dentre as lesões benignas, as que requerem maior atenção são os Nevos e Melanoses (pigmentações esparsas da conjuntiva).
Os Nevos Conjuntivais Adquiridos costumam aparecer na primeira década de vida e são classificados de acordo com sua localização histológica em: juncional, composto e subepitelial. Nevos juncionais são usualmente detectados apenas em crianças.
O acometimento da conjuntiva forniceal e tarsal (região do fundo de saco conjuntival e conjuntiva que reveste as pálpebras internamente) é raro e seu envolvimento pode indicar maior risco de malignidade.
A presença de cistos sugere benignidade e pode ser vista em até 65% dos nevos. Estes podem ser observados por documentação com imagem e mensuração anualmente e não requerem tratamento cirúrgico de imediato. Demais nevos suspeitos devem ser tratados cirurgicamente.
A Melanose Adquirida Primária (MAP) é unilateral, ocorre em indivíduos brancos e de meia idade. É mais comum em mulheres e na região da conjuntiva bulbar.
Neste caso ocorre uma pigmentação difusa, pobremente circunscrita, irregular e localizada próxima ao limbo.
Os pacientes com MAP e atipia severa à biópsia apresentam risco de até 46,4% de progressão para melanoma. Nestes casos o tratamento com quimioterapia tópica e ou cirurgia é mandatório. PAM sem atipia não costuma progredir para MC.
A Melanose Racial ocorre em indivíduos com maior pigmentação da pele e é bilateral com variados graus de simetria. É benigna e muito raramente associada ao melanoma. Não requer tratamento, apenas observação.
Neoplasias da Superfície Ocular
1 • Carcinoma da Superfície Ocular
O Carcinoma Escamoso da Superfície Ocular (OSSN – Ocular Superficial Squamous Neoplasia) abrange uma série de doenças, desde uma leve displasia (lesão pré-maligna) a um carcinoma invasor de células escamosas (SCC). A incidência anual de SCC em caucasianos é de 0.03/100.000 habitantes e a prevalencia de OSSN é de 0,1% da população.
O principal fator de risco do OSSN é a exposição aos raios ultravioleta. Entretanto, vários outros fatores são listados como de risco para o desenvolvimento da doença.
Fatores de risco para OSSN:
- Exposição ao sol;
- Doença dermatológica prévia relacionada aos raios UV (Melanoma, Carcinoma Escamoso ou de Células Basais, Ceratose Actínica);
- Doença ocular prévia relacionada aos raios UV (Ptérigio);
- HIV;
- HPV;
- Tabagismo;
- Exposição à derivados do petróleo;
- Idade avançada;
- Sexo masculino;
- Caucasianos.
O diagnóstico da lesão é feito através do exame clínico de biomicroscopia com o uso de corantes vitais (lissamina verde ou rosa bengala). A tomografia de coerência óptica de alta resolução (UHR – OCT) da córnea e conjuntiva é o exame de eleição para identificar e confirmar o diagnóstico.
Chamado de biópsia óptica, o UHR – OCT apresenta achados muito característicos ao exame que são clássicos de OSSN, os quais são: espessamento e hiperreflectividade epitelial, sombras acústicas e linha de transição entre o epitélio normal e o anormal. O exame de UGR- OCT alterado, autoriza o médico a iniciar o tratamento de primeira escolha com quimioterápicos tópicos.
O Interferon Alfa 2 Beta (INF) é a droga de primeira escolha, seguido do 5-Fluorouracil e da Mitomicina C.
Cada droga tem a necessidade de manejo e cuidados específicos, tendo a mitomicina com alto risco de toxicidade para a superfície ocular, necessitando controle rigoroso do uso. O INF é prescrito na dose 1 milhão de UI/ml, 4 vezes ao dia por 4 meses. É uma droga muito bem tolerada, com poucos efeitos adversos e extremamente efetiva. Os carcinomas conjuntivais respondem ao INF em 80 a 90% dos casos.
A cirurgia é também um tratamento possível, entretanto feita apenas em tumores considerados pequenos, pelo risco de lesão importante da região do limbo e células tronco. Ao remover com as margens de segurança adequadas e necessárias (3 a 4 mm) para retirar todo o tumor, pode ocorrer o dano de tecidos importantes para manter a integridade da superfície ocular.
Simbléfaro (adesão da conjuntiva bulbar à conjuntiva tarsal) é outra complicação comum na cirurgia e de difícil tratamento.
A técnica “no-touch” é a ideal e requer grande habilidade e experiência do cirurgião. A crioterapia da margem conjuntival livre no mesmo ato cirúrgico é fundamental para reduzir o risco de recidiva do carcinoma. Caso o tratamento cirúrgico seja o escolhido, a lesão removida é enviada ao patologista para diagnóstico e certificação de que a peça tem margens livres de doença, ou seja, que toda a lesão foi removida. É realizada a reconstrução da superfície ocular com membrana amniótica ou conjuntiva e cola biológica ao invés de fechamento primário com pontos.
A cirurgia é feita com anestesia local, bloqueio peribulbar com sedação. A recuperação não costuma ser dolorosa e não requer afastamento das atividades e nem repouso prolongado.
Em casos de margens cirúrgicas comprometidas, se faz necessário o uso de INF ( 1 milhão UI/ml) 4 vezes ao dia por 2 meses. O uso do quimioterápico reduz a chance de recidiva para níveis similares aos pacientes com margens livres.
2 • Melanoma Conjuntival (MC)
O MC pode infelizmente ocorrer. É uma doença grave, com risco de disseminação sistêmica e alta letalidade. Apesar de raro, representa a segunda lesão maligna mais comum da conjuntiva. O MC corresponde a 2% de todas as lesões malignas oculares.
Fatores de risco para MC:
- Indivíduos da raça branca com incidência variando de 0,24 a 0,80 por milhão de habitantes;
- Idosos;
- Exposição UV;
- Melanose Adquirida Primária (MAP) com atipia;
- Nevos conjuntivas;
- Síndrome dos nevos atípicos;
- Xeroderma Pigmentoso.
O MC é comumente originado da MAP (74%), seguido por recidivas (21%), e nevos (4%).
A localização mais frequente do MC é a conjuntiva bulbar próxima ao limbo, depois córnea, seguido por conjuntiva palpebral, forniceal, e caruncular.
Lesões pigmentadas acima de 40 anos ou na conjuntiva não bulbar, são suspeitos de malignidade. Os cistos nos nevos sugerem benignidade.
Estudos imuno-histoquímicos utilizando marcadores como HMB-45, S-100 ou Ki-67 são utilizados para o diagnóstico.
Ao exame de microscopia óptica quatro tipos celulares de MC podem ser encontrados:
1) Células pequenas poliédricas;
2) Células grandes epitelióides;
3) Células fusiformes;
4) Células em “Balão”.
Muitos MC são, na verdade, compostos por mais de um tipo de célula.
Em lesões pigmentadas, O UHR – OCT pode mostrar hiperreflectividade do epitélio basal em PAM e nevos com cistos. Espessuras maiores de 0.5 mm estão associadas com maior risco de recorrência e maiores de 1 a 2 mm estão associadas com maior risco de metástase e maior mortalidade. a Biomicroscopia Ultrassônica (UBM) é o exame de imagem escolhido para diagnóstico de lesões pigmentadas. Entretanto, a análise histopatológica é o padrão ouro para diagnóstico de MC.
As localizações de MC associadas com pior prognóstico são: conjuntiva palpebral, fórnice, plica, carúncula e margens palpebrais. Nestes casos o risco de recidiva e mortalidade é maior.
A cirurgia é o tratamento de escolha no MC. A técnica cirúrgica mais comumente empregada é descrita por Shields et al., onde o tumor é excisado com margens de segurança de pelo menos 4 a 5 mm, evitando sua manipulação direta (técnica “no-touch”). A esclerectomia superficial é realizada quando o tumor encontra-se aderido à esclera.
Álcool absoluto é aplicado por cerca de 1 minuto no epitélio corneano acometido (margem de segurança de 2 mm) e à base da lesão. a Crioterapia no mesmo ato cirúrgico é mandatória e é aplicada nas margens conjuntivais em 2 ciclos (“double freeze-thaw”) e o defeito conjuntival é então corrigido cirurgicamente, utilizando instrumental cirúrgico diferente do utilizado para a exérese do tumor para evitar a disseminação de células tumorais.
Damato e Coupland obtiveram resultados satisfatórios utilizando braquiterapia com rutênio e mitomicina C ao invés de crioterapia para pacientes com doença invasiva e MAP, respectivamente.
A exenteração orbitária está usualmente relacionada a tumores negligenciados e que apresentam fatores de mau prognóstico, como a localização não bulbar (carúncula, por exemplo), maior espessura tumoral e invasão ocular.
A quimioterapia tópica é utilizada em lesões extensas (acometimento límbico maior que 4 a 5 “horas de relógio”) ou multifocais, lesões recorrentes ou na doença microscópica residual (margens positivas identificadas na análise histopatológica ou tumores amelanóticos).
A mitomicina C (MMC) é o quimioterápico de escolha no tratamento primário ou adjuvante de lesões conjuntivais, sendo utilizada preferencialmente na concentração de 0,04% por um período que pode variar de 1 a 4 semanas. Podem ser necessários de 1 a 3 ciclos para regressão das lesões.
Recorrência do MC pode recorrer após tratamento em 26% dos casos em 5 anos, 51% em 10 anos e 65% em 15 anos de acompanhamento.
A localização do tumor (não acometendo o limbo) e o envolvimento das margens cirúrgicas (margem lateral) são fatores fortemente correlacionados com a recidiva tumoral. Outros fatores associados com maior recidiva do MC são invasão palpebral, diâmetro basal maior que 5 mm e alta densidade linfática intratumoral.
A mortalidade em pacientes acometidos por MC é aproximadamente de 30% em 10 anos.